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Negativa de cobertura de cirurgia ortognática por planos privados de saúde

Marília de Oliveira Coelho Dutra Leal, Gilberto Paiva de Carvalho, Cláudio Roberto Pacheco Jodas, Rubens Gonçalves Teixeira, Eduardo Daruge Júnior

Levantamento da jurisprudência do Tribunal de Justiça de São Paulo (TJSP), 2014, nas ações de negativa de cobertura de cirurgia ortognática por Planos Privados de Assistência à Saúde (PPAS). Análise documental pelo acesso à página www.tjsp.jus.br; busca no campo “Jurisprudência (Pesquisa livre)”. Uso das palavras-chave: buco maxilo facial E plano de saúde E negativa de cobertura; levantamento dos processos; coleta de dados dos processos específicos de cirurgia ortognática: sexo do requerente, mês do julgamento, PPAS envolvido, comarca de origem, resultado da ação para o paciente, motivação da negativa e legislação utilizada. Obtiveram-se 106 acórdãos (58 eram de cirurgia ortognática). O Sistema Unimed respondeu por 36% desses processos. Apenas duas decisões foram desfavoráveis aos pacientes. A “Necessidade de profissional credenciado avaliar a escolha do procedimento e/ou material (Junta Médica)” foi a justificativa mais usada pelos PPAS para negar as cirurgias, seguida da “Inexistência de cobertura contratual/Rol na Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS)”. As legislações mais citadas nos processos foram da ANS. Houve uma grande incidência de acórdãos de cirurgia ortognática no TJSP, 2014. Das decisões, 96% foram favoráveis aos pacientes.

Palavras-chave: Planos de pré-pagamento em Saúde. Cobertura de serviços privados de saúde. Cirurgia ortognática. Cirurgia bucal.

Como citar: Leal MOCD, Carvalho GP, Jodas CRP, Teixeira RG, Daruge Júnior E. Negative of coverage in orthognathic surgery by health plans. J Braz Coll Oral Maxillofac Surg. 2018 May-Aug;4(2):18-24. DOI: https://doi.org/10.14436/2358-2782.4.2.018-024.oar

Saturday, November 17, 2018 16:10